04月15日的录音

觉得一个具体的情况到近年来呢，我们无锡也是持续推进这个低压机的支付方式改革。然后围绕一个建立管用高效的医保支付机制，然后持续推进加压机的支付方式改革。是在这个2019年呢，我们是被国家医保局呢就是确定为了低压机付费的试点城市。

然后2022年的年底就被确定为了是低压机，等2021年的年底就被确定为了低压机付费的呃示范点城市。然后今天呢我围绕这个总体情况呃推进去我的那个相关的思考，然后来说做一个汇报。

然后从这个时间轴上我们可以看到我们无锡亚低压机支付方式怎么呢相对还是比较短的。我们是在2018年的4月份我们就启动了，当时是叫ids VS的一个视频。然后到这个2019年呢是被呃不是被确定为了是低压机付费的国家试点城市。

然后然后2020年1月份我们就在是24家的试点医院，然后率先开展了这个低压剂的实际付费。然后到2021年底，然后就成为了是低压剂的是国家示范城市。2023年1月呢我们是在我们的市区已经实现了低压机的这个四个全覆盖。然后包括那个地区医疗机构病种和医保基金。

从目前的情况来看呢，我们符合这个低压剂付费的这个108家医疗机构已经全部进入了这个实际付费。然后按第二剂这个付费的这个统筹金呢占整个这个住院统筹基金的支出的比例大概是在85%左右。

第二个呢是推进不错，这个里面主要有几点。首先呢就是我们搞这个是组织保障比较有力，然后我们是启动了试点。以前呢我们成立了这个电压低付费的试点工作领导小组和四个技术指导小组。然后包括那个技术标准小组和那个医院的指导小组，以联网信息的一个小组，还有那个培训评估的一个小组。

其中呢我们的试点小组呢是由我们市政府的主要领导来任组长，然后分管领导任副组长。然后医保、卫生和财政等相关部门的这个呃负责人呢包括下面的一个区县政府，然后是任成员作为成员。然后是来这个通过这个强化力度组织组织保障呢来确保这个改革的顺利进展。

在这个改革推进的过程中呢，我们也是高度重视。

和那个一些你像横向部门之间的沟通啊，沟通跟会跟财政等一些部门沟通之后，然后建立这种有联席会议制度。然后通过这个联席会议呢然后是共商这个改革中的这个难点和重点的问题。然后集体决策一些你像涉及到改革的一些重要事项。然后背景呢发布相关的这种嗯情况进展的通报。

然后截止目前呢我们是通报已经发了23期。啊。

其次呢就是我们是围绕这种呃建机制的基础推协同，然后来打造这个全流程的一个管理模式。下面我们这种呃数据质量然后这个分组规范的协同，对付费机制、绩效管理与运行监测以及压力的监管六个方面。然后来做一下这个简单的介绍。

第一个是数据方面，我们是那个狠抓数据的质量，然后是筑牢改革基础。

作为这个呃低压机付费的试点城市呢，我们也是那个手机的八个国家医保这个信息业务编码测试应用的地区之一。呃，我们是把两个这个呃视频呢进行这个相互融合和促进。然后是联合我们的这个卫生部门在统一全市这种医医疗机构院内这个疾病诊断和手术操作版本为这个医保版。

然后严格对照国家的要求呢是全面上传一个医保结算清单。

我们是在2020年的5月就实现了一个使用医保结算清单来进行添加剂的这个一个付费。

然后在此基础之上呢，我们一是这个强化了这个信息的校验。按照国家医保结算清单这个最新的修订要求呢制定这个一系列基础信息数据上传的校验规则。其中一个专家这个梳理确定这个不能作为呃主诊的时间区间。然后其次是开展的一种专项的核查。

然后组织专家团队呢对这个运行以来你像医疗机构填报的这个病案，然后进行了先后开展的这种11轮的这个专项核查。然后是累计核查。这种定案达到的是23000份。并根据这种核查的情况呢组织开展有针对性的反馈。

然后通过这个反馈呢来指导和督促医疗机构去这个呃进行这种对标的整改。到三是这种呃就是形成这种专家的共识。

每每轮核查结束之后，我们都会组织专家然后进行那种分析讨论。对对这种议案过程中啊这个出现的这种重点难点难点问题进行探讨。呃，达成共识之后呢，我们再请这种国家级的这个专家来把关。同时呢这个是医保计算机构也有这种呃专家的经验跟共上编程写册子，然后形成一种无需本金化结算清单。

一个填写的规范。

就是通过上述举措呢来持续提升这种基础的数据质量。推进我们压力方面改革工作呢。那我们走得更平稳之余。然后目前呢这种付费医院压力平均入住率呢是稳定在了99.5%以上，然后主要诊断和主要手术填写是的90%以上。然后二是这个规范开展开展这个分组。

从这个时间时间轴上我们可以看到，从2020年的7月~11月一直到后面是22年的1月份。我们是从c篇是第二季的1.0版到那个1.1满。然后期间呢我们都进行了这个大量的数据测算。其中1.0版我们测的是125万份数据，然后1.1满测的是呃132万的数据。

然后并且进行了是呃多轮的这种模拟分组和专家论证，到1.1版的最终我们是分了是602。核心的分子呢与国家是保持这种完全的一致。

那么同时呢是加强这个与医疗机构的共同协商。然后是设定了25个这个以常见病、多发病为基础的这个基础。基础最基础呢在全市实行这个呃统一的最低档的汇率来引导这种分级诊疗。要建立了这个加急支付标准的确定和动态调整的一个机制。

让公开权重以及汇率细分以及支付标准的相关情况来强化这种对比的管理。

来那个引入专家论证的机制，使我们的付费呢更加贴近临床的需求，体现医疗服务技术的含量，提高医保基金绩效。

三是这个呃完善四个机制，我们注重这个流程的设计，然后形成了这个以浮动汇率法为代表的这个3+5+1。然后低压机付费体系。通过是在年初的时候呢是设定一个区域总额月度结算的时候呢进行政策引导，然后年末清算的时候呢再进行纠偏。

这样的一个低压机结算全流程的一个制度设计来引导这个医疗机构呢合理收拾规范的什么？

当时那个三是指年初这个我们划定的时候是划划了三个层级的区域总额，这个为了调动这个医疗机构的积极性。然后促进区域内的良性竞争。我们是将付费前以前对三个医院的这种总额调整为对同一个层级。

然后四个医院的区域通过这个与这个相关的高校去合作，然后去构建了一个大数据的总能形成模型。

然后并且根据医院的级别和历史的军事费用情况，嗯，将市民医院划分为三个层级，然后分别分别计算一个层级的区域总额。然后通过与医疗机构这个集体协商谈判，然后最终确定，然后并且根据区域怎么办？跟你的初定这个层级费用。

这个五是指我们月度结算的时候在五个方面的强化，这个结算细节和规则的设计。一是这个全面的复位，一是全面，一是全面的，对我们实行的是职工跟居民是按照统一的一个费率。二是这个设定基础病毒是将这个部分权重较低，然后临床路径明确的这个常见病、多发病要设置为基础。

病毒在全市统一一个呃费率原因处分。

3是d的呃创新这个机制病例的付费，然后通过每个病例的实际费用与付费的呃标准的比值，然后来进行排序。排序之后然后确定这种呃及时的病例。

这个机制确定的时候不是说使用这个呃付费标准的固定的倍数来确定的。是通过这个他这个每个病例的实际费用与付费标准的比值进行排序之后确定的。

第四是那个实行特别单一机制，然后建立一些那个新技术、新项目啊，有一些超成绩、住院等特殊情况，一些特别单一。然后来化解这种储备中的一些难点问题。然后五是这个加强对那个中医紧急相关重点学科的一个扶持，然后鼓励这个学科的发展，然后设立那种中医的优势病毒。

然后对于医疗机构中呢是呃中医诊疗项目，中药饮片，然后是中成药，呃，那个医院制剂等中医类这个治疗合计平均支出。然后是占相应病毒实际付费总额达到一定比例之后，然后我们可以调高相应病毒的支付标准。

这个第一是我们19年的这个月度结算完成之后，然后进行统一的这个年末的一个清算。嗯。年末清算过程中呢，首先是根据全年一个基金的一个平衡情况来调整和确定最终的一个清算规律。这样来规定我规避这种固定的特定品牌带来的一个总额超支的一个风险。

其次是将医院抵押及绩效考核结果与医保的结束相挂钩，然后设置结余留用的修正机制。然后避免了医疗机构去过度的去控制成本，然后缩减必要的医疗服务提供，然后导致这种医疗服务质量的下降。

然后四呢是强化低压力的一个专项监管。这放这里面。一是加强这个协议管理。然后制定出台这个压力的经办规程、结算考核办法、定义集合经办规程等一系列操作办法和压力的专项协议。然后自2020年那个实际付费以来，我们每年的这个医保协议中呢都增加了添加剂结算的这个专项内容。

明确这个试点医院的定案指控、信息上传、费用结算呃以及监管要点等低压低付费相关要求和规范来强化这个低压低的。嗯来强化这个协议管理。探索制定了低压剂的智能审核规则。然后参考这种呃临床路径的临床路径的思路。将每一个诊断的一个必要的一个治疗项目，按这个手术检查检验药品的项目形成了一种治疗的模块儿。

当参保人的一个呃病案中的某个诊断然后或手术操作，然后是没有发现相关的必要治疗项目时，然后是抓取违规，并且提示。然后如这个是高频高靠医疗服务提供不足，这个分解住院费用转移的一次的情况。

对于这种高度疑似的病例然后开展综合的研判，有针针对性的进行集合检查之后，对最终来判定是不是违规。

然后完善这个低压机的是病理集合检查的操作流程。然后进一步规范的是一个病案核查工作。通过这种智能审核加专家和他的这个相结合。团队涉及高频公告以及住院诊断与实际不符的这种病例的来按照协议来处理。嗯，截止目前呢我们是通过这种核查的，核查的是1.8万吨事故。

定义。

五是这个绩效管理和运行监测这一块儿是强化风险管理。这个2022年是我们是修订了这个压抑的专项考核办法。从那个综合管理。然后是医疗服务能力、医疗服务效率，然后医疗质量、医疗行为，然后结算清单、数据质量、患者满意度是七个方面。然后来对压力的医院进行专项考核。

要建立一个激励的约束机制。

将那个考核的结果呢与这个医保的结算变化多去引导医院是更好的开展工作，保证基金安全和参保人员的一个权利。

嗯，我们这个运行监测体系里面呢，通过这个大数据加那个但是这个人工疑点的一个进行数据分析。从这个基金运行是病毒指标的变化、医院绩效指标、患者个人负担四个方面进行综合监测。

然后综合监测过程中呢是区分那个全市的维度、层级的维度和这个医院的维度，然后加强这种动向的分析和横向的比较。

然后及时这个预防和处理这种压力运行中的风险。

对低压机的运行情况呢及时开展这种风险评估。那数据相应的这种风险评估报告。那这个风险评估报告是按季度按按季度数据。然后并根据这种运行监测情况呢有针对性的向医疗机构呢发放这个预警函。到2022年以来呢，我们是发放人情还是有一百二十多分。

第六个方面就是强化一个改革的系统。然后这个方面一是这个家庭这个人才的培养。然后视频以来啊，我们也先后申请这个国内的这个后面的智能专家。对我们开展添加剂的理论基础以及加1+1的理论基础以及出现的测算。

像第一付费的一个规范结算清单的填报和第二剂这种能力提升的培训，先后开展有20个。

然后覆盖了这个全市各级的医保经办机构。然后医疗机构以及我们本地的一个专家团队，不断增强这种改革的一个知识储备和工作市场。同时呢这个通过培训呢，我们本地呢也培养了一直有六百多个人呢，然后这个业务比较熟。然后在这个本地的工作和那个工作团队。

然后其中呢我们是有国家，那你的这个专家是五名。

然后是包括是呃添加付费国家试点工作组织专家成员是两名，然后国家医保版疾病诊断他的编码组成人员是三名。

那第二点呢是完善一个呃沟通的沟通交流的一个机制，就是加强与医院的这个沟通。啊，实现这个医院影像中心的院端实施反馈。然后各异的机构呢可以在线实时查询这个数据的指标情况。

要积极搭建平台，是鼓励这个试点医院交流这个改革的经验和情况，同时是加强与相关部门的各项沟通。

就是跟卫健委联合卫健委一起是定期是刚才第二收费改革工作的一个阶段性的一个总结会。然后及时向医院反馈相关的这个呃进展情况。来这个分析问题，就是查找查找原因，然后是共同研究解决的办法。通过这个加强沟通呢，然后促进这个医院从被动管理研究提出这个问题。

那么下面是完善这个争议争议处理的机制，然后建立完善这个争议争议，争议的问题是发现研究解决和结果的反馈机制。然后出台是低压剂储备机构检查操作的流程。然后第二剂收费，然后争议处理的方法和特别单一的一个呃计算课程等一些等一些文件。是明确这个问题的一个申诉受理处理的办法。

然后是建立这个专家评审机制，形成这个各方参与，然后相互协商公平公正的一个医保治理的一个格局。

嗯，同时呢这个改革的过程中，我们也是加强与相关高校然后进行合作开展这个有关科技研究。你看《无锡压力一个付费国家试点改革效果评估》。然后通过这个发挥专家的这个呃支持支持方式能更好的指导我们呃低压力付费试点工作的开展。

然后通过这个压力付费改革到目前我们形成了这种在住院里面是以包括低压剂。

然后在精神力案件描述呢是按床日然后康复。这个日间手术里面呢是按病种。然后区包括区域一年底的这个文件里面是按人头、按病种、按项目这样一种复合的复合的付费方式。同时呢你这个建立了这个国家的一种药品谈判双通道管理，然后药品医用耗材集中带量采购等措施的这个协同机制。

明确之后呢与集团之间的这个这个关系。

虽然是我们的一个相关的资产，这个目前我们觉得在压力方面的可能还是存在有一些这个困难啊问题。第一个就是在核心要素的调整方面，这个目前这个压力的分配可能对中医的这个呃比较少。然后三层的中心质量系统下一些可能还难以进行一个精准的合理的扶持。

那第二是在那个付费的监管方面，我觉得压力的相关的智能审核题还不太完善和智能审核的运动大女人。最后是我们这个下一步的这个计划来汇报一下。然后我们一是这个呃优化付费的办法，然后加强这个改革的联动完善能力这种呃总额预算计算的模型。然后进一步加强的区域总的制定的这种科学性。

同时呢结合这种呃门诊供给改革的这个呃情况，然后做好这种呃低压地位与门诊付费改革之间的有效衔接。研究这个压力。这个中医分组这一块儿要进一步完善了对中医这个优势性的一个支持。然后第二时段完善这个核心要素的调整机制。理念是根据国家分组的调整情况及时进行这个呃压力这个分组版本的更新测算和专家论证。

要加强这个动态监测，然后及时预警分析。要进一步形成核心要素这个呃指标的科学性和合理性。然后第三块儿就是加强这个呃信息建设，要进一步完善这个国家平台的压力版本呢是本地化应用。

然后四呢其实就是加强我们一个团队的建设，加强人才的培养，加强第二以及相关医保信息业务编码培训，然后确保这个国家医保编码标准进行规范。人才人才队伍的技术准备呢呃稳步提升，然后以上那个就是我的汇报扩大之后大家去怎样。